每年6月21日是世界渐冻人日,中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组每年在北京协和医院崔丽英和北京大学第三医院樊东升教授等国家级专家的带领下举行学术交流活动,展示国内外该病诊疗的最新进展,为渐冻症这一罕见病的诊疗助力。自从樊东升老师把我领进肌萎缩侧索硬化诊疗的大门之后,近年来自己时刻关注该病的诊疗进展,不断学习ALS最新知识,为患者提供更好的临床服务。在2022年世界渐冻人日来临之际,我们共同简要回顾该病诊断标准的变迁。什么是渐冻人?“渐冻人”医学上称肌萎缩侧索硬化症(ALS),由于患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭,患者肌肉逐渐无力,以及说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力,最终瘫痪,因吞咽困难或呼吸衰竭而死亡。患者身体如同被逐渐冻住一样,故称为“渐冻人”。在我国,有近20万“渐冻人”。该病多见于中老年人,发病风险随年龄增加而升高。患者的中位生存期为3-5年。由于这种病不伤害大脑,大部分患者心智正常、意识清醒,目睹着自己逐渐走向死亡的全过程。世界著名物理学家斯蒂芬·威廉·霍金患病后,创造了55年生存期的奇迹。本次新冠抗疫中奋战在前线的武汉金银潭医院院长也是一位ALS患者。医学界怎么诊断渐冻人?1830年CharlesBell第一次描述很可能的ALS病例1874年Jean-MartinCharcot第一次认识到ALS是一个疾病实体1994年国际神经病学联盟发布首个ALS诊断标准——EI标准一、必需具备1、下运动神经元病损(临床或肌电图)2、上运动神经元病损3、病情逐步进展二、支持ALS的诊断1、1处或多处的束颤2、肌电图前角损害三、不应有的症状体征1、感觉障碍2、括约肌障碍3、视觉和眼肌障碍4、植物神经障碍5、锥体外系障碍四、EI标准诊断ALS的分级(球部、颈、胸、腰骶神经支配区)1、确诊ALS:3区域上、下运动神经元病损2、拟诊ALS:2区域上、下运动神经元病损3、可能ALS:1区域上、下运动神经元病损初始EI诊断标准缺乏诊断敏感性;大约10%的患者在其死亡时仍旧诊断为“可疑的或可能的ALS”,并未得到肯定诊断。1998年为提高诊断敏感性,发布修订后EI标准在1994年的诊断标准中尚有可疑ALS(suspectALS)。表现为广泛的下运动神经元损害,而没有上运动神经元受损的证据,即单纯下运动神经元受损。后来研究发现,这一部分病人真正转化为ALS的不到10%。于是,1998年修订的El标准去掉了该等级。在诊断ALS时必须有上运动神经元的损害,否则误诊的机会较大,而误诊会给病人带来很多不必要的损害。修订后EI诊断标准中,电生理检查的应用受限,该标准诊断敏感性仍具争议,影响ALS的早期诊断。2008年为强化电生理检查的重要性,发布AwajiShima标准一、诊断肌萎缩侧索硬化需具备以下特征:1、临床、电生理或神经病理检查证实存在下运动神经元变性;2、临床检查证实存在上运动神经元变性;3、病史或检查证实症状或体征进展加重,可以局限于单个部位,或从一个部位扩展至其他部位。二、除外以下情况:1、电生理或病理检查发现存在可引起上或下运动神经元变性的其他疾病;2、神经影像学发现存在可引起临床和电生理异常的其他疾病。三、AwajiShima标准诊断ALS的分级(球部、颈、胸、腰骶神经支配区)临床肯定的(definite)ALS:临床表现或电生理证据支持同时存在上、下运动神经元病变,部位包括延髓及至少2个脊髓部位,或病变存在于3个脊髓部位;临床很可能的(probable)ALS:临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变,至少包括2个部位,且某些上运动神经元损害高于下运动神经元损害;临床可能的(possible)ALS:临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变,但仅限于1个部位,或仅有上运动神经元病变,累及2个以上部位,或下运动神经元损害高于上运动神经元损害。2012年中国指南诊断标准其制定同时参考了修订后EI标准与Awaji标准,删除“临床可能的ALS”标准中“某些LMN体征位于UMN体征的上部”,从而使ALS得到更早、更准确的诊断。一、ALS诊断的基本条件:1、病情进行性发展:通过病史、体检或电生理检查,证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展,或从一个区域发展到其他区域。2、临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。3、临床体检证实有上运动神经元受累的证据。4、排除其他疾病。二、ALS的诊断分级(球部、颈、胸、腰骶神经支配区):1、临床确诊ALS:通过临床或神经电生理检查,证实在4个区域中有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。2、临床拟诊ALS:通过临床或神经电生理检查,证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。3、临床可能ALS:通过临床或神经电生理检查,证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据,或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。2020年国际ALS/MND协会、国际神经电生理联盟于澳大利亚黄金海岸共同推出:ALS诊断标准“黄金海岸建议”一、黄金海岸建议诊断标准3条1、病史,重复神经系统查体证实存在进行性发展,运动系统功能受累2、≥1个区域有UMN和LMN受累,或≥2区域有LMN受累证据(如果只有1个区域受累,要求UMN和LMN同时受累)3、通过辅助检查排除其他原因二、诊断分类2类:简化至“ALS”与“非ALS”两类,仅1个区域同时存在UMN、LMN受累即满足黄金海岸ALS标准,黄金海岸标准与以往的ALS标准相比,有较大幅度的精简,更便于早期诊断和早期治疗。根据EI标准,大约10%的ALS患者在死亡时仍诊断为可能的或可疑的ALS,诊断为可能ALS,会导致患者及家属,以及临床医生对疾病产生不确定性从实践层面看,可能ALS患者往往被拒绝进入临床试验,即便与明确诊断的患者相比,这部分患者也可能会受益于试验治疗,所有被诊断为可能ALS的患者几乎都会继续进展并最终死于ALS。可见从最初的EI标准到2012年的中国指南标准,再到2020年黄金海岸标准,ALS诊断标准历经多次更新,神经电生理的检查的重要性逐渐提高,分类标准与具体要求趋于简化,其目的是提高诊断敏感性,使ALS得到更早、更准确的诊断,新标准的出现有助于ALS的诊断可以及早、明确地做出。
帕金森病(Parkinson disease)是第二位的神经系统变性疾病,随着人口的老龄化,到2040年PD将成倍增加。根据不同的分型方法,PD可以分为不同的亚型。运动分型方法是临床及科研较为常用的分型方法,将PD患者分为震颤为主型(tremor dominate,TD)、姿势不稳/步态障碍型(postural instability/gait disorder,PIGD)和混合型(indeterminate)。PIGD型患者进展快,预后差,容易出现姿势反射丧失,出现冻结步态,易发生非运动症状,容易出现延髓功能紊乱,临床误诊和漏诊的几率较高。我们通过1个病例来学习PIGD的特点。 病例分享 患者,男性,74岁,主诉:进行性行动迟缓,双下肢无力伴头晕2年。患者2年前逐渐出现行动迟缓,双下肢无力,伴头晕,记忆减退,行走时摆臂动作减少,转身缓慢,面部表情减少,莫名的担心、害怕,不敢自己独处;夜间睡眠有下肢不适感,间断有大喊大叫,有时会发现自己躺在床下边,有嗅觉丧失,便秘。病程中无肢体抖动。曾经在某医院诊断为帕金森病,药物治疗效差,自行停药。行动迟缓及双下肢无力状症进行性加重,来我院就诊。 既往有高血压病20年,服用硝苯地平缓释片,卡托普利片,血压控制尚可。有糖尿病2年,服用二甲双胍缓释片,血糖控制不佳。 神经系统查体:意识清楚,言语流利,面具脸,步态缓慢。颅神经无异常,四肢肌张力增高,肌张力5级,腱反射(++),病理征阴性。深浅感觉无异常。眉心征(+),后拉试验(+)。 辅助检查:头颅MRI:双侧脑室旁脑白质病变;头颅MRA:右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉轻度狭窄,左侧椎动脉不显影。 总结患者临床特点:1.运动症状:姿势不稳,动作迟缓,起步及转身困难;2.非运动症状:担心、害怕,嗅觉丧失,不安腿综合征,夜间睡眠行为异常,便秘。3.无继发性帕金森及家族性帕金森相关病史。 临床诊断:帕金森病,PIGD型。 讨论与启示 一、姿势、平衡、步态的解剖基础 1、运动皮层,前运动皮层,辅助运动区;2、小脑;3、基底节;4、脑桥脚间核,脑桥延髓网状结构;5、脊髓;6、前庭、视觉、本体感觉等功能的完整性保证了运动前区和运动区的正常启动。PIGD的发生与GABA、胆碱能神经元缺乏,小脑-丘脑-皮质环路受累关系密切。 二、PIDG的分类和构成比 PIGD的分类包括姿势、平衡和步态异常。随着PD病程的延长,PIGD的构成比例逐渐增加。 三、PIGD的影像学特点 胆碱能PET影像研究显示,皮质胆碱能失神经和黑质纹状体失神经相比,与步态的减慢有着更强的相关性。提示PIGD型不仅与纹状体多巴胺能的缺失更相关及有着特殊的分布情况,并与皮质胆碱能失神经可能相关。基于像素的形态学测量法的MRI研究显示PIGD组有着更小的灰质体积和辅助运动区体积,尤其是运动、认知、边缘和联想功能相关区域。这提示PIGD型与运动计划相关的皮质区域的变性相关。 四、PIGD的临床特点 PIGD型患者较TD型患者有疾病进展更快。PIGD型的非运动症状的发生率较高,并具有更差的生活质量。发病初期PIGD型患者的流涎、便秘的发生率较TD型患者高。另外,非TD型患者中抑郁、淡漠、幻觉、睡眠障碍更常见。随着病情进展发现PIGD型患者认知功能受损的速度更快、有更高的痴呆发生率,甚至有研究显示TD型患者仅在PIGD症状发展之后,才出现痴呆症状。最新一项证实PIGD型患者有着更为严重的非多巴胺能症状,并认为PIGD的严重程度对于帕金森病进展及预后是一个预测因素。PIGD分型患者体位不稳伴跌倒(postural instability with falling,PIF)和冻结步态(frezzing of gait,FOG)是非常突出的特征,在疾病后期、对于多巴胺治疗反应较差、发作性和不可预测性等。 五、PIGD的治疗 PIGD的治疗分为姿势、平衡和步态管理。 1、姿势:包括驼背、躯干前驱症、比萨综合征、颈椎前屈等。左旋多巴反应不佳的姿势异常,物理治疗和矫形器辅助治疗,如下坡步行训练使PD患者维持正常胸廓姿势。肌肉注射肉毒素或利多卡因,STN-DBS对部分躯干前驱患者有效。 2、平衡:在大剂量多巴胺能药物仍不能改善时,可考虑加用其他药物,如胆碱酯酶抑制剂和肾上腺能药物;物理康复治疗可能是改善步态和平衡的有效手段。如果上述最佳治疗仍不能达到满意效果,经充分评估后可考虑手术治疗。也可联合使用体外调控技术与物理治疗。 3、冻结步态:分为多巴胺反应型,多巴胺抵抗型和多巴胺诱导型,如下图。 本病例治疗策略 1、饮食宣教(限制蛋白摄入);2、规范服用美多芭,避免与食物混合,服药次数间隔尽可能均匀,联合使用普拉克索;3、加用抗SSRI类药物;4、康复训练;5、基础疾病的治疗。 总结 PIGD-PD只是一种对姿势不稳/步态障碍型帕金森的运动表型分类,随病程及疾病状态可以发生变化;PIGD-PD治疗从姿势、平衡和步态三方面考虑;PIGD-PD致残性更高,治疗难度更大;综合个体化治疗对帕金森这一运动障碍疾病至关重要。
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是最常见的周围性眩晕,又称耳石症。好发于中老年人,主要表现为在某一特定头位时诱发出短暂的阵发性眩晕和特征性眼震。但是部分患者BPPV发作的临床症状并不典型,尤其是当患者合并有高血压病、糖尿病等脑血管病危险因素时,容易误诊为短暂性脑缺血发作,造成治疗延误,增加患者的痛苦。首先看一个病例。患者,男性,72岁,以“发作性眩晕15天”入院。既往有高血压病、糖尿病、脑梗死病史(遗留右侧肢体麻木)。患者15天前情绪波动后夜间突然出现眩晕发作,翻身时出现持续数分钟缓解,伴视物旋转,恶心;无头痛,无耳鸣、耳闷及听力下降等。眩晕反复发作数次,有时发作与体位变化无明显关系,伴血压增高,睡眠不佳,情绪低落。在当地县医院行头颅MRI检查未见急性梗死,头颅MRA检查可见多发脑动脉狭窄,诊断考虑短暂性脑缺血发作。给予双联抗血小板聚集,改善脑循环等治疗,效果不佳,仍有眩晕发作,为进一步诊治转诊至我院。入院后详细询问病史,结合患者眩晕发作特点及影像学检查结果,诊断不排除BPPV,但行床旁Dix-Hallpike和Roll试验,检查未诱发出典型的位置性眼震。最后经BPPV综合诊疗系统(耳石诱发复位仪)诱发出典型位置性眼震,并给予复位治疗,患者临床症状很快好转。为防止患者眩晕反复发作,又详细询问并查找患者发生耳石的易患因素,给予逐项剖析干预。那么该患者存在众多脑血管病危险因素的情况,容易患者耳石症的因素分析如下,以期对部分病友有所帮助。1.年龄多数研究显示,BPPV患者的发病年龄多介于50~60岁之间。研究发现,35岁以下人群中 BPPV发病率较低,而在35岁以上人群中BPPV发病率开始增加,60岁以上老年人患BPPV的几率是18~39岁人群的7倍,80岁时BPPV的累积发病率可达10%。2.高血压有研究显示,高血压病是BPPV 发生的独立危险因素,危险度为2.2。认为BPPV的发生可能和高血压病所导致的内耳血管损伤与缺血有关,内耳缺血易导致耳石脱落而引起 BPPV。3. 脑卒中研究显示,脑卒中亦是BPPV发生的独立危险因素,其危险度达6.9。据认为是由于卒中导致内耳血管缺血的结果,使耳石容易从椭圆囊脱落,并建议将椎基底动脉缺血做为BPPV的致病因子。4.糖尿病一项对3933例Ⅱ型糖尿病患者的回顾性分析显示,其中BPPV的患病比例为46%,明显高于未患糖尿病人群。另有研究发现,Ⅱ型糖尿病和高血压在BPPV的发病中可能存在协同作用。糖尿病患者中BPPV多发可能与糖尿病引起的神经退行性变及微循环病变所导致的内耳供血不足有关。5. 焦虑症一项对7735焦虑症患者进行的9年随访研究发现,焦虑症患者中BPPV的发生率为0.2%,高于无焦虑症人群,经过年龄、性别和其他合并症调整后,焦虑症患者发生BPPV的危险度为2.17。不典型耳石症有哪些症状典型的耳石症症状即翻身、平躺或坐起时,突然发作眩晕。不典型的耳石可感觉头脑昏昏沉沉,可能与体位关系并不明显。尤其是老年人,感觉较迟钝,不像年轻人这么敏锐。可能会整天头昏昏沉沉,做体位试验时,可能会诱发典型的头晕和眼震,就可以明确诊断。还有部分患者经过复位后,头晕变得不典型。当做多次的变位试验后,才能诱发眩晕,但是没有眼震,这也是一种不典型耳石的症状。还有部分患者耳石处于比较少见的位置,如不在半规管里,在前庭里,即前庭性耳石症。该患者眩晕不是翻身晕、坐起晕或者躺下晕,是抬头、低头会突然晕,这也是一种不典型的耳石,要采取特殊的复位手法才能治愈。所以对于这种不典型的耳石,可能需要经验丰富的医生,做比较详细的体格检查,才能够明确诊断,再配合特殊的治疗,才能够治愈。总结该患者系脑血管病的高危险人群,急性起病,发作症状有支持耳石的特征,也存在不典型的地方,诊断上部分临床医师首先考虑短暂性脑缺血发作。在耳石症的体格检查时有些老人合并有颈椎病加上恐惧心理,床旁耳石诱发试验容易出现假阴性,而BPPV综合诊疗系统更精准的进行耳石诱发及复位,摒弃了手法复位角度、速度的弊端,使确诊更为及时,治疗更为有效。协助临床医师进行鉴别诊断并精准治疗,及时解除患者的痛苦。
今天是6月21日“世界运动神经元病日(俗称世界渐冻人日)”。最近诊治一患者,3年前父子一起攀登东岳泰山,返回后相继诊断为“运动神经元病(MND或ALS)”,父亲已经不幸离世,该患者发病过程不典型,几经曲折最后才确诊。在今天这个特殊的日子,我们一起回顾“世界运动神经元病日”的由来,并分享不典型运动神经元病的诊断体会,提高大家对“渐冻症”的认识。因为美国著名棒球运动员卢·伽雷(Lou Gehrig)的无故掉球和跌倒,运动神经元病才走进公众视野。卢·伽雷曾被誉为铁马,连续14年征战超过2130场比赛,于1939年6月21日被确诊为运动神经元病,1个月后就在扬基体育场悲壮退役,卢·伽雷的病情发展迅速,当年12月就虚弱到无法参加自己入选名人堂的典礼,随着病势加重,他最终卧床不起,并于1941年结束了年仅37岁的生命。所以北美地区又将ALS(渐冻症)称为Lou Gehrig病(卢·伽雷病)。1997年,国际运动神经元病联盟选定在Lou Grhrig被确诊的6月21日当天举行世界范围内的针对ALS疾病的相关活动,唤起人们对渐冻症的重视;并于2000年在丹麦举行的国际大会上,将每年的6月21日确定为“世界运动神经元病日”,俗称“世界渐冻人日”。我国ALS协作组每年都在6月21日举行相关学术活动,以促进人们对ALS的重视和研究。我们先回顾一下本文开始提到的病例患者,男性56岁,主诉:进行性双下肢无力3年。3年前登山过度劳累后出现双下肢无力伴疼痛,自以为劳累所致,未在意。体息后双下肢疼痛逐渐好转,肢体无力不但未见好转还有加重趋势。自觉多饮、多尿、口干,在当地医院测血糖18.0mol/L,诊断“糖尿病”,治疗10天后空腹血糖控制再6mol/L左右,下肢无力症状未改善,病程中无肢体麻木,无足底踩棉感,无大小便障碍,双上肢活动及力量正常。曾经在当地市级医院及河南某省级医院两个院区住院,诊断为“慢性格林巴利综合征”和“糖尿病周围神经病”,治疗后症状未见好转。逐渐出现上下楼困难,行走脚尖拖地,四肢及躯干“肉跳”,双下肢“抽筋”,以及大腿肌肉萎缩等症状。为进一步诊治来我院,门诊以“双下肢无力查因”收入我科。发病以来,精神状态一般,食欲正常,睡眠尚可,大小便正常,体重无减轻。神经系统査体:记忆、计算、理解判断、定向、言语等高级智能系统正常。眼球各方向运动充分,无复视,无眼震,瞳孔等大等圆,直接、间接对光反射灵敏,调节反射存在。无面舌瘫,无舌肌萎缩及颤动。咽反射(-),唇反射(-),下颌反射(-)。四肢肌张力正常,双上肢肌力5级,双侧肱二头肌腱反射(+++),肱三头肌反射(++),桡骨膜反射(++),右手第一骨间肌萎缩,双下肢近端肌力4级(蹲下站起困难),远端3级(足跖屈),双侧膝腱反射(+),双侧股四头肌、双侧胫前肌萎缩。腹壁反射(-)。快复轮替试验正常,双侧指鼻试验正常,双侧跟膝胫试验稳准。四肢浅感觉、深感觉正常。右侧Babinski征阳性,左侧Babinski征阴性,双侧Hoffmanni征阴性。辅助检查:血葡萄糖7.79mmol/L,糖化血红蛋白7.80%,肌酸激酶659U/L,肌酸激酶同工酶27.10U/L;肝功能、肾功能、、电解质、血脂、肿瘤标记物、甲状腺功能等无异常。脑脊液常规、生化、细胞学、病毒全套、周围神经病自身免疫性抗体无异常。双下肢血管彩超:双侧股总静脉、股浅静脉、胆静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、小腿肌间静脉未见明显异常,右侧股总动脉斑块形成;双侧股浅、胫前、胫后、腓、足背动脉粟粒样斑块形成。双髋关节MRI:1、双侧髋关节少量积液;2、双侧股骨大转子肌肉附着处异常信号,考虑水肿;3、双侧臀部皮下软组织、腰骶部皮下软组织水肿。胸部CT:双肺轻微炎症,右肺下叶及左肺舌叶轻微慢性炎症。胸腺CT:胸腺平扫未见异常。头颅MRI未见异常。曾经2次查双下肢肌电图未见异常。6月17日肌电图提示:广泛神经源性损害(见下图)。该患者中年男性,进行性双下肢无力,伴随有肌肉萎缩和肌肉跳动,无感觉系统受累的症状体征,查体可见上下运动神经元同时受累的体征,肌电图感觉神经正常,可见广泛神经源性损害,因此诊断运动神经元病(很可能,下肢起病,KCSS 1期)。 UMN LMN EMG 束颤 Bul - - - - Cer + + + + Tho - - + + Lum + + + + 通过该病例我们提出如下问题:1.该患者发病与过度运动有关系吗?美国著名棒球运动员卢·伽雷(Lou Gehrig)患运动神经元病后,还有一位著名的棒球队前队长皮特·费拉泰斯(Pete Frates)也诊断为运动神经元病。因此,人们提出运动过度促发运动神经元病发病的推测。也有文献报道提示职业足球运动员和参加过战争的退伍军人发生运动神经元病几率增加。1项病例对照研究入选174例患者远动神经元病患者和348例对照患者,比较两组患者10-15年运动量,结果表明,患者运动神经元病的人群早期运动量是对照组的1.52倍(95%可信区间:1.03-2.25),但是,也有认为是因为这些人员的基因易感性高有关。至少从某种程度上提示过度运动促发这些基因易感人员发病。我们的患者父子二人登山过度劳累后相继发病,考虑与基因易感性高有关系,遗憾的是没有完成基因检测。2.下肢起病的运动神经元病有什么特点?下肢起病的运动神经元病相对少见,部分患者存在SOD1基因P.H46R突变,病情进展缓慢。该突变由日本Aoki等首先报道了两个家系,此后又陆续报道了6个日本家系,由于该突变一直在亚裔人种中检出,所以一直被认为是亚裔特有的突变。但Camu等曾报道过1个法国家系,最近Ostern等也报道了1个挪威家系,说明欧洲人种也可携带该突变。这些P.H46R突变的ALS患者多以下肢起病,发病年龄波动较大,介于22-65岁,平均发病年龄40岁左右,多数表现为单纯下运动神经元损害,但也可出现上运动神经元和延髓受累的体征,相当部分患者在确诊前被误诊为腓骨肌萎缩症等遗传性周围神经病,患者病情进展缓慢,平均存活时间17年以上,最长达51年。因此,P.H46R突变是亚洲人种多见的,良性的突变类型,患者均以下肢起病,病情进展缓慢,生存期长。该患者登山之前完全没有任何运动不适的症状,登山后急性起病是造成误诊为其他疾病的重要原因之一;另外患者合并糖尿病,下肢起病为主,易误诊为糖尿病周围神经病。患者反复多家医院就诊3年未能确诊,但是患者进行性发展的病程,同时存在上下运动神经元受累的证据,无感觉受累的症状体征,肌电图提示广泛神经源性损害,排除了其他疾病,存在运动神经元病诊断的核心特点,因此我们对该患者诊断运动神经元病是成立的,今后我们还会进一步密切随访患者的病情演变。
冰桶挑战网红以来,“渐冻人”逐渐被大众所熟知,但是人们还是闻“渐冻人”色变。然而,自伟大物理学家霍金去世的病因被大众所知以后,人们对“渐冻人”经典的预后判断(3-5年病程)提出了质疑。近来越来越多的研究也提示,“渐冻人”的预后也不都是人们认为3-5年生存期,预后的好坏与疾病的临床表型、是否恰当治疗等有密切的关系。今天我们来认识一种预后较好的“渐冻人”临床表型:连枷臂综合征。连枷臂综合征(flail arm syndrome,FAS)是肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)的良性临床变异型,占运动神经元病的5%-10%,主要表现为缓慢进展的双上肢近端为主的肌无力及萎缩,以双侧不对称起病多见,病程相对缓慢,症状局限在双上肢时间长,早期球部及双下肢不受累或轻度受累,预后相对较经典的ALS好。临床上正确识别,及时到位的与患者沟通病情及预后,减轻患者心理负担,赢得战胜疾病的信心。我们还是先看一个病例:患者男性,73岁,主诉“双上肢无力1年余”。1年前无诱因出现左手指无力,持物时阵发性痉挛,持续时间3-5秒,劳累、遇冷加重,未予治疗。8个月前左手无力症状,精细动作受到影响。6个月前右手亦出现无力,端碗受到影响,拿筷子尚可,症状呈进行性加重,服用甲钴胺、维生素B1及中药治疗,症状仍呈进行性加重。3月前左侧上肢近端也感到无力,肩膀上抬费力。病程中无肉跳,无肢体麻木,无大小便障碍。查肌电图示(2019-04-11):四肢感觉运动神经传导速度正常,双上肢及胸段椎旁肌活动性失神经损害,不除外前角病变(见图1)。为进一步明确病因,腰穿行脑脊液查神经节苷脂抗体谱:抗-Sulfatide抗体IgG阳性,血副肿瘤综合征抗体、甲状腺激素及抗体、自身免疫抗体均正常。给以营养神经药物治疗。1个月前症状较前加重,双侧上肢近端均感无力,脱衣服受限,上肢力量吃饭时不能将食物正常送到口中,左手指仍偶有痉挛。复查肌电图示(2019-08-07):右侧正中神经、双侧尺神经运动传导波幅降低,左侧正中神经出现重复性F波,右侧正中神经F波出现率下降,左侧第一骨间肌、双侧伸指总肌、左胫前肌、胸椎旁肌可见异常自发点位(见图2)。既往有高血压病史10余年,服药降压药后血压控制在140-145/80-85mHg左右。 神经系统查体:意识清楚,言语流利,高级智能活动正常。颅神经无异常。无舌肌萎缩和纤颤,唇反射、下颌反射阴性,胸锁乳突肌肌力正常,双上肢冈上肌、冈下肌、三角肌肌力4级,肱二头肌、肱三头肌肌力3+级,前臂肌、手部肌力均为3级,可见手部小肌肉、肱二头肌、三头肌肌肉萎缩。双上肢腱反射(++),胸肌反射(+),双侧霍夫曼征阳性,腹壁反射(-),双下肢腱反射(+++),双侧巴氏征阴性。深浅感觉无异常,共济运动无异常。结合患者老年男性,进行性加重病程,同时累及上、下运动神经元,而且感觉系统无受累,肌电图广泛神经元性损害,符合运动神经元病诊断。根据1998年修订的El-Escorial诊断标准,颈、胸、腰骶3段同时出现上、下运动神经元损害的证据,符合确诊的运动神经元病,同时相关辅助检查也排除了ALS-mimic。该患者以双上肢受累为主,没有下肢和球部症状,支持FAS。经典FAS上肢近端受累严重,但是临床上部分患者上肢远端受累较重,波及近端较轻,但是较长时间(12个月)不累及下肢和球部,往往也归属FAS的诊断范畴。我们复习一下FAS的临床特点和诊断标准,以提高对该病的认识。FAS于1998年Hu等正式提出。认为FAS与Vulpian在1886年和Gower在1888 年书中所提的Vulpian-Bernhart型或者肩肱型极为类似。其临床特征为显著性对称性双上肢近端为主的萎缩积无力,特别是以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉萎缩为主。在疾病早期相对长的时间内球部和下肢肌肉受累轻微。FAS诊断标准:(1)临床上具有显著的进行性发展的上肢下运动神经元体征;(2)在病程中可出现上肢的病理反射活跃,但不能伴有上肢的肌张力增高或者肌阵挛;(3)在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的下肢或者球部的下运动神经元体征;(4)仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断为FAS。FAS鉴别诊断:在临床上,FAS首先要与脊髓型颈椎病相鉴别,FAS的患者一般均同时合并有颈椎退行性改变,容易造成误诊。可通过是否有球部、胸、腰骶区域临床或临床下(神经电生理)下运动神经元症状和体征,是否合并有感觉障碍和括约肌障碍相鉴别。而FAS的上运动神经元的症状和体征可与以下运动神经元损害为主的疾病如脊肌萎缩(spinal muscular atrophy,SMA)、多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy,MMN)、Kennedy病、单克隆丙种球蛋白血症等相鉴别,同时需进一步行SMN基因、雄激素受体CAG、节段性运动传导速度、血免疫球蛋白等检测明确诊断。另外,根据FAS特殊的肌肉萎缩部位和神经肌肉活检的病理检查结果与线粒体肌病、包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM)等特殊肌病相鉴别。上述疾病均为可治性疾病,因此诊断 FAS时需仔细鉴别。根据各研究报道总结FAS临床特征如下:①FAS好发于50-60岁中老年男性,男女性比例约4-10:1,明显高于ALS的1.5:1。②主要临床表现为进行性对称性双上肢的肌无力及萎缩,以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉为主,疾病早期相当长的时间内球部和下肢肌肉不受累或轻度受累;由于三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌明显萎缩无力而出现肩部下垂,双上肢呈旋前位,松弛垂放于躯干的两侧,这种特殊姿势命名为“桶人综合征”。“连枷臂”也是一个形象的称谓。③FAS患者首发症状多样,早期易被误诊。有研究提示76%患者以不对称的双上肢远端或远端及近端均受累起病,24%患者以近端肌无力起病(3%患者以双侧对称起病)。有研究表明以右上肢起病多见,原因可能与大多数人为右利手对无力症状相对敏感有关。 ④FAS临床症状个体差异较大,上肢的下运动神经元体征多明显,下肢也可出现上运动神经元损害体征,但与经典肢体起病ALS同一节段上下运动神经元均受累的特点不同。⑤FAS临床进展相对缓慢,临床表现局限在颈部的时间较长,从发病至第2个脊髓节段受累的平均时间(34.3个月)较ALS(12.3个月)长;从第2至第3个脊髓节段受累的平均时间为13.9个月,与ALS(10.6个月)比较差异无显著性;从发病至需要呼吸机辅助通气的时间,FAS患者(61.6个月)较以肢体 起病ALS(26.7个月)明显延长,早期诊断困难。
临床工作中,经常有患者主诉“坐着不晕走着晕”,反复就诊未明确诊断,影响生活和工作,给患者造成严重心理负担和精神压力。其中双侧前庭病(bilateral vestibulopathy,BVP)是导致该症
慢性格林巴利综合征(CIDP)各年龄组均可发病,男女发病率相似,病前少见前驱感染,起病隐匿并逐步进展,约6%以亚急性起病。约1/4的慢性格林巴利患者可伴有结缔组织病。今天我们介绍1例高龄老人,急性起病,既往有类风湿性关节炎,且病前有前驱感染的慢性格林巴利综合征患者。目的是让大家熟悉复发型格林-巴利综合征(rGBS)、急性起病型慢性格林-巴利综合征(A-CIDP)、格林-巴利综合征治疗相关性波动(GBS-TRF)等概念及其鉴别诊断。病例情况如下。患者,女性,85岁,汉族,于2018年02月26日入院日期。主诉:四肢麻木、无力1月。1月前无明显诱因晨起突然出现四肢麻木、无力,表现为四肢末端手套、袜套样麻木,症状持续,下肢重于上肢,逐渐加重,伴行走不稳,双脚底有踩棉感;四肢无力症状以远端为主,双下肢无力重于上肢,行走时双侧足尖离地困难,无复视,无口角歪斜、流涎,无吞咽困难、饮水呛咳,无言语不利,无呼吸困难,无大小便障碍。行肌电图检查见四肢感觉运动神经传导速度均减慢,波幅下降,按“周围神经病”,给予强的松片等药物治疗1个月,患者症状持续加重。既往史:“脑梗塞”病史16年,现口服服“维维脑路通”。“白癜风”病史12年,未治疗;2年前患“类风湿性关节炎伴肺间质病变”,给予“来氟米特片”、“泼尼松片”等药物治疗后症状好转,坚持门诊治疗,症状控制尚可。病前1个月有上呼吸道感染感染病史。神经系统查体:意识清楚,言语流利,双眼球活动自如,无面舌瘫,双侧软腭上台有力,双侧咽反射存在。双上肢近端肌力5级,远端4级,腱反射(+);双下肢近端肌力4+级,远端3级,腱反射(-)。双侧上肢手套样痛觉减退,关节位置觉及音叉振动觉减退,双下肢膝关节以下痛觉减退,双侧膝关节和踝关节音叉振动觉消失,双侧足趾关节位置觉消失。双侧巴氏征阴性。入院后辅助检查:血尿粪常规未见异常,血生化未见异常,肿瘤标志物均阴性。类风湿因子阳性,血沉30mm/h,胸部CT示双肺间质纤维化,腹部彩超肝胆脾未见异常,心电图大致正常。脑脊液(病程第8周)细胞数0个,蛋白56mg/dl,糖、氯化物均正常。血、脑脊液神节苷酯类抗体普均阴性。脑脊液病毒抗体均阴性。肌电图:双正中神经、双尺神经感觉运动传导速度均减慢,CMAP和SNAP波幅均下降,双胫神经、双腓总神经运动传导速度减慢,CMAP波幅下降,双腓肠神经感觉传导速度减慢,SNAP波幅下降。入院诊断考虑慢性格林巴利综合征,给以甲强龙注射液冲击及营养神经等治疗,患者肢体麻木无力及共济失调症状逐渐好转。该患者老年女性,急性起病,既往有类风湿关节炎及肺间质纤维化,有四肢周围神经损害的症状、体征及肌电图表现,病程持续进展超过8周,脑脊液蛋白细胞分离,神经节苷酯抗体阴性,无其它导致周围神经损害的病因,糖皮质激素治疗有效。虽然病前有呼吸道感染病史,诊断仍符合慢性格林巴利综合征。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎(CIDP)是一种慢性病程进展的,临床表现与急性炎症性脱髓鞘多发性神经炎(AIDP)相似的免疫介导性周围神经病,约占GBS病例的15%左右。炎症性脱髓鞘性多发性神经病存在不同的类型,它们是一个连续的疾病谱,包括急性起病的变异型格林-巴利综合征(GBS)到缓慢进展的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP),在免疫调节方面的不同之处尚不清楚。不同变异型之间的区分是人为的,主要依靠病情达到高峰的时间和接下来的病程。根据定义,GBS病情达到高峰的时间在4周内,病程呈单向。CIDP病情进展至少2个月,接下来的病程可以呈缓解-复发、持续进展或单向。单向病程的CIDP经过一段时间治疗可以完全缓解。介于GBS和CIDP之间的过渡类型为SIDP。病情高峰出现在发病4周到8周之间,之后病程类似CIDP,通常激素治疗有效。格林-巴利综合征临床表现呈波动性或反复发作的情况主要由以下几种情况所致:复发型格林-巴利综合征(rGBS)、急性起病型慢性格林-巴利综合征(A-CIDP)、格林-巴利综合征治疗相关性波动(GBS-TRF)等。区别以上几种情况主要根据它们的症状达峰时间、脑脊液改变等。在临床工作中将以上几种情况同AIDP、CIDP严格区分开有一定的难度,但却有着重大意义,其在于适时的选择正确的治疗手段,减轻患者的痛苦。选择正确的GBS治疗方案受多方面影响,如脑脊液中各种抗神经节苷酯抗体的表达,可以鉴别其免疫反应类型,但是这些检查或昂贵或耗时较长,在一些医疗条件受限的地方,较难实现这些全方面的检查。故简单的从病程特点、脑脊液蛋白-细胞解离出现时间区分GBS则可视为区分GBS发病类型的更为有效的手段,应该在临床工作中得到重视。然而,由于认识不足,临床医生往往忽视AIDP、CIDP、rGBS、A-CIDP、GBS-TRF之间的鉴别诊断,通常笼统的将临床病例诊断为AIDP、CIDP或rGBS。格林-巴利综合征的患者出现复发的概率在16%左右,临床医生大多会将这部分患者视为复发性格林-巴利综合征(rGBS),但是,在这部分病情出现复发的病例中,有一部分并非单纯的rGBS,他们很有可能时A-CIDP或者 GBS-TRF 等。16-20%的CIDP病例第1次发病呈急性起病,症状在发病8周内达高峰,而接下来的病程呈慢性,此类型CIDP命名为急性起病的CIDP(A-CIDP)。当病人发病9周后病情恶化或发生了 3 次以上发作时应考虑到 A-CIDP,并给予长期治疗。据Dionne报道A-CIDP前驱感染较少出现。与运动障碍相比A-CIDP感觉障碍更显著,53.3%的病人存在感觉性共济失调,容易出现明显的震动觉受损和手套、袜套样的痛觉减退。但是A-CIDP较少出现自主神经受累,较少累及呼吸肌,面瘫在A-CIDP中较少出现。复发型GBS与A-CIDP或CIDP复发的鉴别主要是:复发型GBS的2次发作间存在较长时间的腱反射存在的无症状期,前驱感染更多见,急性起病,经常累及面神经和发病1周内脑脊液蛋白正常。对于既往又GBS病史的病例在发病第1周进行腰穿确定是否存在脑脊液蛋白-细胞解离现象。若在发病第2周以后行腰穿检查脑脊液存在蛋白-细胞解离,支持复发型GBS;而在发病第1周内行腰穿检查脑脊液存在蛋白-细胞解离,则支持A-CIDP。在临床上,区分二者十分重要,直接影响治疗方案的制定和对预后的评估。复发型GBS的治疗倾向于应用和血浆置换,而A-CIDP倾向于激素治疗,而且有可能需要激素长期维持治疗。本文系张道培医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
大约有1/5的卒中可累及后循环。尽管这一比例相对较高,但与前循环卒中相比较,后循环卒中较少受到关注。造成这一现象的可能原因包括:诊断困难、缺少非侵入性检查手段,以及人们对其病理生理和风险的认识差异等。诊断后循环卒中的过程,可能很具挑战性,因为其临床表现常常缺乏特异性,或与前循环卒中及卒中类似疾病的表现相重叠。在MRI和CT或MR血管造影(CTA、MRA)等无创血管成像技术可以更广泛应用之前,后颅窝和椎-基底动脉系统的成像检查,存在很大困难。然而,随着现代影像技术的发展,对后循环卒中进行更详细的研究已成为可能,人们对这一领域的兴趣也明显增加。尽管基本和前循环类似,但后循环卒中在临床表现、潜在并发症和管理方面,仍然存在一些对其合理治疗有重要意义的问题需要认识。后循环的解剖及其重要变异后循环由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支组成(图1)。椎动脉起源于锁骨下动脉,偶尔也可直接发源于主动脉弓。其通常被分为四段,且前3段走行于颅外:V1段从起源到进入横突孔为止;V2段是通过横突孔的部分;V3段呈环形,从第2颈椎(C2)开始绕过寰椎到达硬脑膜。颅内段(V4)始于硬脑膜并到达延髓上部或桥脑下部。其发出的小脑后下动脉(PICA),供应部分延髓和小脑。此外,每个V4节段会发出一条小分支,并和其对侧对应分支汇合形成脊髓前动脉。双侧椎动脉在延髓交界处汇合形成基底动脉。后者沿脑桥腹侧行走,并发出到达脑桥的多个旁正中支和短旋支、小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA),最后于脑桥-中脑交界处分为两条大脑后动脉(PCA)。图1 后循环血管。图中显示起源于锁骨下动脉的四段(V1-V4)椎动脉。其汇合成基底动脉(BA)之前的颅内部分,发出了小脑后下动脉(PICA)和脊髓前动脉(ASA)。基底动脉在发出脑桥穿支血管,以及小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA)以后,又分支成为大脑后动脉(PCA)。解剖变异后循环的解剖变异较常见。尽管其一般无明显症状,但认识到它们的存在有重要意义,因为这些变异可能会促成卒中风险,且可能和卒中病因的确定相关。椎动脉发育不良在普通人群中的发生率为1/4(图2A),但在后循环卒中患者中似乎更常见。这类变异可能会因为血流动力学不对称,而导致剪切应力和动脉粥样硬化的发生,并进而增加患者的卒中风险。约10%的人群会出现PCA的P1段(从发出至后交通动脉之间的部分)缺如,且来自颈动脉的供血会全部由PCA接收。这种变异被称为胎儿起源的PCA(图2B)。在这种情况下,PCA供血区域的梗死可能提示其同侧颈动脉症状性狭窄的存在。图2 后循环解剖变异实例。(A)椎动脉发育不良(箭头);(B)胎儿起源的右侧大脑后动脉(粗箭头),左侧后交通动脉缺如(虚箭头);(C)双侧丘脑梗死,符合Percheron动脉表现;(D)右侧椎动脉汇入小脑后下动脉(粗箭头),患者还有左侧V4段狭窄(虚箭头)。另一种变异是存在Percheron动脉,其发生率目前仍不清楚,因为这些血管太细小,难以被传统的影像检查所发现。存在这种变异患者,到达双内侧丘脑的穿通支血管会单侧起源于同一个PCA。Percheron动脉闭塞将会导致双侧中线旁丘脑梗死,伴或不伴中脑头侧受累(图2C)。其他解剖变异包括终止于PICA的椎动脉颅内段发育不全或不发育,以致没能为脑干供血(图2D)。基底动脉发育不全较罕见,且常伴有双侧胎儿起源的PCA。持续性三叉动脉的患病率为0.1-0.6%。该动脉起源于颈内动脉出颈动脉管后的部位,并与基底动脉中部(midbasilarartery)吻合。基底动脉尾部到吻合口的部分一般发育不良。临床表现一般症状由于邻近脑干核团和大的传入及传出神经束,后循环卒中可出现多种症状和体征。尽管典型的后循环综合征很少见,但仍有许多提示后循环缺血,且具有重要鉴别意义的症状和体征。在NEMC-PCR研究的407例患者中,其最常见的症状是头晕(47%)、单侧肢体无力(41%)、构音障碍(31%)、头痛(28%)、恶心或呕吐(27%)。最常见的体征是单侧肢体无力(38%)、共济失调步态(31%)、单侧肢体共济失调(30%)、构音障碍(28%)和眼球震颤(24%)。其中大部分对后循环缺血并无特异性,尤其是其孤立发生时,更是如此。但后循环卒中患者在卒中发生前经历孤立性脑干症状(脑干短暂性神经症状发作,TNA)的比例,较前循环血管事件的患者明显更多,表明其可以提示后循环缺血。所以,应熟悉不同后循环区域梗死的特征性表现,并保持高度警惕,以便指导相关患者的进一步管理。本节剩余部分总结了这类患者的特征性临床表现。颅内段椎动脉(ICVA),小脑后下动脉这些血管阻塞可引起延髓和PICA供血部分的小脑梗死。与ICVA阻塞相关的最常见综合征是延髓外侧综合征(Wallenberg综合征)。在NEMC-PCR研究中,有72%的ICVA阻塞性疾病患者,单独发生该综合症或与其它部位脑梗死合并发生。同样,约50%的孤立性延髓外侧梗死病例都与ICVA疾病相关。此类综合症的多种特征性表现见表1。内侧延髓梗死患者通常会出现病灶对侧手臂和腿部无力,有时会有感觉丧失。如果半侧延髓全部梗死,患者将出现Wallenberg综合征、外加病灶对侧轻偏瘫和感觉丧失。罕见情况下,ICVA夹层可能导致脊髓前动脉阻塞和脊髓梗死。表1 外侧延髓综合征:临床表现及受影响脑干结构PICA供血部分小脑梗死可能伴或不伴延髓外侧受累,并可能累及小脑内侧、外侧或整个PICA供血区。内侧小脑梗死最突出的特点(包括小脑蚓部梗死),是出现严重眩晕。这可能是其唯一症状,且不易与外周前庭性眩晕区分。而HINTS是鉴别这类患者的一个有用床边试验。据报告其识别中枢性眩晕原因的敏感性和特异性分别为100%和96%(表2)。表2 头脉冲-眼球震颤-偏倾斜试验鉴别外周或中枢性疾病所致眩晕详解躯干性共济失调是PICA梗死的另一个突出特点。然而,如果只在床上查体,而不要求患者站立或至少坐起来,这一特征有可能被漏过。在行走时,患者通常会偏向病变侧。外侧小脑梗死患者通常也会出现共济失调,但眩晕不是其主要特点。如果整个PICA供血区均受累及,患者常会出现头痛、颈痛、呕吐等额外症状。这类患者需要密切监测,因其存在进展为恶性小脑梗死的危险。基底动脉基底动脉闭塞(BAO)可分为从起源至AICA的下1/3段;AICA至SCA的中1/3段;以及SCA至分成PCA的上1/3段。通常,下、中段基底动脉阻塞是由动脉粥样硬化所致,远端阻塞则由栓塞引起。在动脉粥样硬化性基底动脉阻塞患者中,短暂性脑缺血发作、TNA或轻微卒中的发生率约为20-40%。如果能识别这些症状,就可能为这类患者提供一个通过二级预防,来防止其复发事件的机会。BAO的临床表现变化多样,主要取决于其阻塞的部位和病因、血管解剖,以及侧支循环状况。基底动脉及其主要分支阻塞的临床特点见表3。表3 基底动脉闭塞及分支阻塞的临床特点大脑后动脉PCA有两个主要供血区:深部PCA供血区是由近端主分支供血,包括中线旁中脑、中部和后外侧丘脑。浅部PCA供血区包括枕叶、不同范围的内侧颞叶和部分顶叶。PCA梗死的临床表现各不相同,主要取决于血管阻塞的部位。视野缺损是其最常见的特征表现。颞叶和顶叶受累会导致神经心理方面的缺陷。其中包括记忆障碍、累及视力和语言通路的各种分离综合征等。例如:非失写的失读症:左侧PCA梗死累及胼胝体压部,并导致右侧视觉通路与左侧半球语言功能的分离。Gerstmann综合征:角回梗死,导致失算症、失写症、手指失认症、左右定向障碍。面容失认症:右侧PCA梗死,无法识别面孔。PCA梗死的常见症状是头痛,并可能导致与偏头痛诊断相混淆(尤其在患者有视觉症状时)。与后循环卒中类似的疾病多种具有脑干症状和体征的疾病,可能有类似于后循环卒中的表现。尽管突然发病可提示血管性病因,并有助于诊断,但有些患者的病史可能不容易获得。此外,存在严重动脉粥样硬化疾病的脑干缺血患者,发病也可能时断时续而类似于其他疾病,并导致临床诊断更加困难。对于眩晕患者,必须区分前庭外周性与小脑或脑干梗死性原因。HINTS(表2)有助于这类患者的临床鉴别,但常常需要脑成像检查来加以确认。脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)和Wernicke脑病都可能出现脑干功能障碍。具有快速纠正低钠血症史,或营养摄入不足史有助于明确诊断,但有些患者的病史可能难以获得。基底部偏头痛是脑干缺血的一个重要类似疾病,但前者进展更快的症状发作及其反复发作史,有助于二者的鉴别。后部可逆性脑病综合征(PRES)的典型表现是头痛、癫痫和脑病。但有10-15%的该病患者可出现局灶性神经功能缺损。此外,由于枕叶受累,视力缺陷也较常见。因此可能被误诊为大脑后动脉卒中。有严重高血压、免疫抑制、肾功能衰竭或子痫背景,以及影像学上存在双侧后部皮层下血管源性水肿表现等,有助于该病的诊断。在某些情况下,后循环卒中的临床表现会提示不同的诊断。例如,脑干和丘脑卒中患者(特别是脑桥受累者)可出现类似于癫痫发作的严重抽搐,并可能被误诊断为癫痫持续状态。但瞳孔和眼球运动异常的存在,常能提醒临床医生获得正确诊断。辅助检查后循环卒中和TIA的辅助检查基本遵循卒中的一般原则,包括脑和血管成像、心脏检查、风险因素评估,以及适时进行更专业的检查等。后颅窝CT成像容易受到颅骨伪影的影响,所以,MRI应该是怀疑后循环卒中患者脑部成像的首选方法。弥散加权成像(DWI)对急性缺血性病变的敏感性较高,但也可能出现假阴性,尤其是小的后颅窝梗死。例如,一项比较CT和MRI评估疑似急性脑卒中效果的研究显示(n=356),相对于最终诊断,DWI的诊断敏感性和特异性分别为83%和96%,而CT的相应比例分别为16%和97%。在这项研究中,后循环事件出现假阴性DWI几率明显高于前循环事件(OR 7.3;95% CI 2.2-25)。在血管成像方面,对比增强磁共振血管造影(CE-MRA)诊断椎-基底动脉系统的狭窄较为敏感。然而,由于呼吸伪影的影响,使用MRA诊断椎动脉起始部狭窄可能较为困难。随着技术的提高,目前的CT血管造影(CTA)对于后循环成像的效果几乎等同于CE-MRA,甚或更好。进一步的MRI和CT技术(如多相CTA)还可以提供患者的血流动力学信息,并显示其侧支循环。虽然这些技术目前主要用于研究背景中,但在未来,其可能会有助于血管再通治疗的患者选择。双功多普勒超声可用于观察椎动脉起源,并显示椎动脉血流逆转。经颅多普勒超声可显示颅内血管阻塞性病变。但与MRA或CTA相比较,多普勒诊断后循环疾病的敏感性不高,且与操作者技术水平密切相关,所以,其很少作为此类患者唯一或主要的辅助检查。结论后循环的解剖存在变异,其缺血性事件的症状也常常缺乏特异性且具有波动性。后循环卒中的诊断很具挑战性,也非常重要,因为这类患者的病情复发几率较高,且可能危及生命。后循环卒中的检查和管理基本遵循卒中的一般原则,但也存在一些细节方面的差异。其中包括首选MRI诊断后颅窝病变;BAO具有更长的血管再通治疗时间窗;以及采用血管内治疗作为其二级预防措施等。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同,颈椎病不是主要病因。头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现,但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。
目前肌萎缩侧索硬化(ALS)还没有特异性的诊断生物学标志物,因而其诊断主要依靠临床表现。ALS的诊断标准中强调随诊及鉴别诊断的重要性,下面就其鉴别诊断进行详述,以期提高大家诊断ALS的准确性。ALS的鉴别诊断根据患者的临床表现分为一下三类:1.同时存在上、下运动神经元损害的患者需要和以下疾病鉴别:颈椎病、副肿瘤综合征和乳糜病(celiac disease,CD)等;2.以上运动神经元损害为主要临床表现的患者需要和以下疾病鉴别:遗传性痉挛性截瘫(HSP)、亚急性联合变性(SCD)和肾上腺脑白质营养不良等;3.以下运动神经元损害为主要临床表现的患者需要和以下疾病鉴别:平山病(HD)、脊髓性肌萎缩症(SMA)、脊髓延髓肌萎缩症(SBMA)或肯尼迪病(KD)、脊髓灰质炎后综合征(PPS)、多灶性运动神经病(MMN)、Lewis-Summer综合征、己糖胺酶A缺乏症、包涵体肌炎(IBM)和面肩肱型肌营养不良(FSHD)等。1.成人多聚糖小体病成人多聚糖小体病(Adultpolyglucosan body disease,APBD)是一个累及上下运动神经元的晚发性、慢性进展性疾病,临床表现多样,主要表现为运动功能异常、肌肉无力及萎缩、神经性膀胱、周围神经病、共济失调、痴呆。病程多为进展性,个别报道呈波动性病程。神经影像学显示脑白质多发异常信号、脑萎缩。GBEl基因检测发现致病性基因突变。不确定的患者,可以做分支酶活性测定。2.颈椎病颈段退行性脊髓神经根病引起可以表现为上、下运动神经元病的体征常常需要与ALS进行鉴别,而且在ALS患者中常常伴有颈椎病。颈椎病较少出现手部的下运动神经元体征或广泛性肌束颤动。3.副肿瘤型脊髓炎可以累及脊髓的任何部位,以脊髓前角细胞为主,表现为慢性进行性对侧或不对称性肌无力、肌萎缩,上肢多见。4.亚急性运动神经元病主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核,表现为非炎症退行性变。原发性肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见。临床表现为亚急性进行性下运动神经元受损的症状,如下肢无力、肌萎缩,上肢和脑神经受累较少。也可见到上运动神经元受损的表现,类似运动神经元病。脑脊液细胞数正常,可有轻度蛋白细胞分离。肌电图表现为失神经电位,运动、感觉神经传导基本正常。尚无特效的治疗。病程进展缓慢,有时经过数月和数年后神经症状趋于稳定或有所改善。5.遗传性痉挛性截瘫遗传性痉挛性截瘫表现为慢性进展性病程,具有家族史,括约肌障碍以及缺乏下运动神经元、球部和呼吸受累的症状和体征。6.脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病,最常累及脊髓后索,其次为周围神经及侧索。因其显著的感觉异常可与ALS鉴别。然而,SCD病人偶然会缺乏感觉异常,因此需常规测量维生素B12排除该可治性疾病。7.肾上腺脊髓神经病肾上腺脊髓神经病为X连锁肾上腺脑白质营养不良的一种成人变异类型遗传代谢性疾病,具有肾上腺和神经系统两方面的损害,由ABCD1基因突变引起,导致过氧化物酶功能缺陷,引起极长链脂肪酸的病理性堆积及脑白质进行性脱髓鞘。其临床表现为30~40岁发病,进行性痉挛性截瘫、反射消失、括约肌功能障碍以及感觉缺失。脑脊液或血浆中极长链脂肪酸增加可确定诊断。8.脊髓空洞症脊髓空洞症是一种脊髓灰质内的空洞形成及胶质增生性疾病。临床少见。发病年龄通常为20~30岁,主要表现为运动、感觉、自主神经功能障碍、营养障碍、畸形等,可表现为肌萎缩和无力,不过其典型临床表现为分离性感觉障碍,该疾病进展缓慢,常见于青年患者。9.多灶性运动神经元病多灶性运动神经元病是一种伴有传导阻滞的ALS样综合征。其临床表现为上肢远端局灶性力弱,伴有肌束颤动及痉挛。常见于中青年男性患者(发病年龄平均40岁),男女比例约为3:1。其进展缓慢,常持续数月、甚至数年。患者尽管显著力弱但直到疾病晚期仍无肌萎缩其重要的诊断线索。除此之外,抗GM1抗体及周围神经传导阻滞可以鉴别此病。10.Kennedy病本病是X-性联隐性遗传,累及脑干和脊髓下运动神经元,典型表现为30-40岁起病,面肌、延髓肌和四肢肌肉的萎缩和无力(下肢比上肢明显),大多不对称;可伴有感觉异常;姿位性震颤;口周明显的肌束颤动;病程慢性进展。内分泌系统异常可表现为雄激素抵抗所致的乳房发育和生殖能力下降。另外,Kennedy病表现为中度增加的CK和肌电图提示广泛神经源性损害伴感觉神经损害,可以协助诊治。其确诊需进行雄激素受体(AR)基因测序检测出CAG重复扩增。11.平山病又称青少年上肢远端肌萎缩症,是一种良性自限性下运动神经元病。典型平山病表现为青春早期隐匿发病,男性多见,主要症状表现为手及前臂无力,随后出现手部肌肉萎缩,以右侧小肌肉(大小鱼际肌、骨间肌)显著。该病的诊断通过颈椎MRI典型表现结合神经生理学表现为临床诊断该病必备条件,通常肌电图检查显示萎缩肌呈神经源性损害。12.放射性脊髓病由于多在颈部及其周围接受放射治疗,故颈髓受累最常见。可表现为下运动神经元损伤型,比较少见,它可能出现于放射治疗后多年。肌纤维放电和无缓解性传导阻滞是其鉴别性电诊断特征。13.己糖胺酶A活性部分异常己糖胺酶A活性部分异常可引起多种成人起病性神经病,特征为同时累及上下运动神经元、小脑、锥体外系、精神症状或痴呆。14.「Four-A」综合征「Four-A」综合征一种稀少的常染色体隐形异常性疾病,其临床表现为贲门失弛缓症、无泪、肾上腺功能不全及肌肉萎缩四联症。其临床表现为10岁内出现吞咽困难和皮质醇功能障碍,晚年发生广泛的神经系统疾病。一部分表型类似ALS包括锥体束征和下运动受累。15.脊髓灰质炎后综合征脊髓灰质炎后综合征表现为局灶性肌无力和萎缩在几年内慢性进展至其他区域,与ALS相比,去不具有致死性。而且其不累计上运动神经元。16.神经肌肉接头疾病之重症肌无力MG当然与ALS鉴别排除比较靠后的位置,不过球部起病性MG仍需与ALS进行鉴别。此处提到的重症肌无力指孤立的或近乎孤立的球部功能障碍。MG偶尔误诊为MND。肌肉乏力虽然被认为是MG的典型表现,其仍可发生于其他神经肌肉疾病包括MND。新斯的明实验可以帮助排除原发性神经肌肉接头疾病,如MG。治疗MG的碱酯酶抑制剂可使MND症状短暂缓解。17.肌肉疾病眼眼型肌营养不良可以类似于球部起病性ALS,不过与ALS不同,其早期常常累及眼睑肌和眼外肌。极少病例表现为球部症状,而眼外肌轻度或者不受累,鉴别两者可能需要通过肌肉活检。另一个少见疾病表现为孤立的颈伸肌受累,表现为老人垂头及MND样颈旁肌失电位,不过力弱并不扩展至其他区域。由于远端肌肉受累、无痛性非对称性力弱和吞咽困难包括包涵体肌炎可能类似ALS。然而,肌束颤动和上运动神经元体征显然会缺失。尽管CK可能正常,但CK升高>1000 IU/L可能可以作为一个实验室证据。除了表型相识之外,肌电图可能表现为神经源性MUAPs伴有纤颤电位。因此,肌肉活检如果表现为环形空泡和细胞内包涵体可证实包涵体肌炎。18.系统性疾病甲亢可能误诊为ALS。它可以表现为锥体束征(反射活跃)、肌束颤动、体重下降及力弱。然而,甲亢常常表现为其他症状如怕热、焦虑、震颤、心动过速和失眠。在ALS患者中评估甲功是必要的。力弱可能出现在甲状旁腺功能亢进患者中,类似与下运动神经元发病性ALS。HIV感染感染可能临床类似ALS。一篇回顾性研究发现1700例表现为神经系统症状的HIV阳性患者中6例出现勒ALS样综合征。其特征性表现为单肢起病,并在几周内迅速扩张至其他区域。良性肌束颤动常常发生与30岁以下,在几月至几年内缓解复发性病程,无其他任何神经系统异常。当肌肉颤动而不伴有力弱时应该考虑到良性肌束颤动的可能。19.糖尿病型脊髓病糖尿病肌萎缩多见于中老年,亚急性起病。主要累及骨盆带肌,特别是股四头肌,可以单侧,也可以双侧或不对称,肌肉萎缩而肌无力非常轻微。膝反射减弱或消失,而踝反射相对正常。肌电图显示以支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害。
“FAST”是国际上快速识别脑中风的方法,简便实用。FAST就是4个英语单词的开头字母。F(Face,面部):观察微笑时是否面部歪斜;A(Arm,手臂):双臂平举,观察是否无力垂落;S(Speech,